Fogorvos

Praeparálás nagy kiterjedésű approximalis caries esetén

A fogorvos a fogászati kezelés közben többnyire már roncsolt, s így a szú folytán betört a meggyengült zománczáróléc s a caries eleve hozzáférhető a rágófelszín felől is. Az üregalakítást ez esetben approximalisan kezdjük.

Az üreg határát mind a vestibulum oris, mind a cavum oris proprium felé ki kell hozni az áttekinthetetlen, az öntisztulásnak alá nem vetett és művileg sem egykönnyen tisztítható fogközből kb. az approximalis felszín áthajlásáig a vestibularis, ill. az orális felszínbe a fogorvos.

A fogszuvasodás kezelése

Hogy a fogászaton az üreg szólót e régióba hozzuk, sajnos, nem jelent feltétlen caries-védettséget, viszont e helyen a tömés szélén keletkező lepedék eltávolítható fogtisztítással, a tömés szélét pedig könnyen ellenőrizheti a fogorvos, hogy a záródás tökéletes-e, keletkezett-e kis hézag vagy másodlagosan új törnósszéli caries, amit a fogorvos kezel.

Egyben ki kell terjeszteni az approximalis üregrészt gingivalis irányba is egészen az ínyszélig. E célra a zománc-dentin határon a mélybe hatoló kis gömbfúrót alkalmazhatunk, esetleg kis gömb alakú csiszológyémántot.

Gömbfúróval hatolva előre, a támasztékától fosztott fogzománcot vagy magával a fúróval (belülről kifelé nyomva), vagy kézi műszerrel (zománcbárddal, vésővel) letörjük. A zománcot és a dentint egyszerre vehetjük el a turbinával forgatott gyémánttal vagy Widia-fúróval.
Az approximalis üregrész axiopulpalis falát a legcélszerűbb módon barázda- vagy inlay-fúróval, keskeny, henger alakú kővel, gyémánttal praeparáljuk, ez a fal nagyjából párhuzamos a fog hossztengelyével tisztítja a fogász.

Fogtechnikai részletek

Az approximalis caries mélyrehatolásától függetlenül lehetőleg csak fél zománcvastagságig érjen ez az üregrész a dentinbe (legalább ott, ahol a praeventiv extensio érdekében ép szövetekben praeparálunk), ahol a caries okozta roncsolás mélyebbre ér, a szuvas dentint később távolítja el a fogorvos.

Ha előbb a rágófelszínen többé-kevésbé szabályos I. osztályú üreget praeparáltunk, az approximalis praeparatio befejeztekor automatikusan kialakult a II. osztályú üregre jellemző "lépcső": a fog rágófelszínével párhuzamos az occlusalis üregrész alapja, mely a pulpakamrától occlusalisan fekszik, egy fokkal közelebb esik az ínyszélhez az approximalis üregrész gingivalis fala, mely nagyjából ugyancsak a rágófelszínnel párhuzamos. E két fal képezi a "lépcső" két fokát, amelyeket az approximalis üregrész axiopulpalis fala köt össze. Ez a fal (mármint az approximalis üregrész axiopulpalis fala) kiálló élben találkozik az occlusalis felszín pulpalis falával (occlusoaxio-pulpalis "pozitív" él).

Előnyös a készítendő tömés tartóssága érdekében, ha ezt az élt kissé ferdére vagy gömbölydedre gyaluljuk. Itt van ti. á készülő tömés leggyengébb pontja, ahol könnyen törik el, ha az említett occluso-axiopulpalis élt a leírt módon eltüntetjük, a tömés éppen a leginkább- veszélyeztetett helyen vastagabb lesz, tehát kisebb lesz a törés veszélye.

A fog lyuk készítése

A leírt módon meghatározva az üreg kiterjedését kell kialakítanunk a tartási és az ellenállási formát a fogorvosnál. Ha MO-, illetve OD-üreget készítünk elő, arra vigyázzunk, hogy a rágófelszíni üregrész az ép approximalis felszín felé szélesedjék, s ott legyen a legkeskenyebb, ahol az approximalis üregrészbe megy át. Kisőrlőn így a fecskefark-retentiónak nevezett tartási forma alakul ki, ezzel analóg a nagyőrlők MO-, ill. OD-ürege a fogászat. Bizonyos tartási formát tudunk azonban az approximalis üregrészben is praeparálni, ha ezt az üregrészt a rágófelszíntől a gingiva felé vestibulo-oralis irányban szélesítjük, s ha az approximalis üregrészt vestibularis és orális falán a dentinben az axiopulpalis fal felé enyhén szélesedőre vágjuk. Az ellenállási forma magától alakul ki, ha simára praeparáljuk egyrészt az occlusalis üregrész pulpalis, másrészt az appro-ximalis üregrész gingivalis falát.

A szuvasodás fogászati tulajdonságai

A fogorvosok által számos próbálkozás történt annak érdekében, hogy a szájüregi közeget (nyálat, lepedéket) illető mikrobiológiai vagy biokémiai vizsgálat alapján az egyénre nézve is használható prognosztikai felvilágosítást nyerjenek. Általában a fogászat inkább ilyen jellegű vizsgálatok alapján szoktak a közeli jövőben egyénileg várható új szuvas laesiók számát illetően kórjóslatot adni, ezért beszélnek a próbákkal kapcsolatban caries-aktivitási tesztekről.

Minden ilyen jellegű próbával kapcsolatban tudnunk kell, hogy pillanatnyi állapotot rögzít, s a jövőt illető jóslásra használják fel. A próbák értéke egyébként a posteriori ellenőrizhető: a caries-aktivitási próba idején fel kell venni az egyén pontos caries-statusát. E végből a fogászati klinikai vizsgálat egymagában nem elegendő, elengedhetetlen a hátsó fogak approximalis szuvasodásának felderítésére a röntgenvizsgálat - általában "szárnyas filmmel", a status-felvételt 6, ill. 12 hónap múltán meg kell ismételni, a két status összevetéséből objektív módon megállapítható a tényleges caries-szaporulat, s ezt össze kell hasonlítani a teszt alapján jósolt, ill. várt szaporulattal. Ilyen vonatkozásban egyes próbákról néhány év előtt kimutatták, hogy mind a teszt értékének, mind pedig a caries-szaporulat- nak a statisztikai szórása kizárja a klinikailag is értékelhető prognózist. Tekintetbe kell venni továbbá azt is, hogy az eddig ajánlott tesztek a caries kórokának csak egy-egy (többnyire feltételezett) tényezőjére vonatkoznak, inkább csak egyik vagy másik kondicionális tényezőre, s figyelmen kívül hagyják a kórkiváltó okok komplexusának túlnyomó többségét. Eleve éppen ezért nem is várható, hogy több felvilágosítást adjanak, mint a caries-intenzitást regisztráló indexek, így gyakorlati értékük csekély.

A fogszuvasodás statisztikai oldala

A fogorvosi jelentőségük a caries-kutatás szempontjából azonban nem vonható kétségbe, mert a próbák útján különösen, ha a próbákat ugyanazokon a személyeken szabályos időközönként megismétlik - a szájüregben lejátszódó biológiai folyamatokba alaposabb betekintést nyerhetünk. Tekintettel erre a körülményre, a következőkben igen röviden ismertetünk néhány caries-aktivitási tesztet. Ismertetésünk nem oly részletes, hogy ennek alapján a fogorvos ilyen próbát maga is végezhessen.

A lactobacillusok számának meghatározása a nyálban

Paraffinum solidum rágásává! stimulált nyálból azonnali leoltás történik Hadley nyomán a Kulp- féle paradicsomos agarra, vagy újabban a lényegesen szelektívebb Rogosa-féle táptalajra, melynek pH-ja 5,4. Tenyésztés 37 °C hőmérsékleten 96 órán át. Tekintetbe véve a nyal hígítását és a lemez oltására használt folyadék mennyiségét számítják ki az 1 ml nyálra jutó lactobacillus-számot, amelyet lacto-bacillus-indexnek is szoktak nevezni. E szám 0 és a több százezres nagyságrend között ingadozhat, cáries-aktívnak azt a személyt tekintik, akinek lactobacillus száma több, mint 10 000.

Snyder colorimetriás fogászati módszere

A nyálban élő savkeltők által adott idő alatt, meghatározott körülmények között produkált sav mennyiségének körülbelüli mérésén alapul. A sav mennyiségét a táptalajhoz kevert indikátor szín- változása alapján becsük. Indikátorként brómkrezolzöld használatos (0,04% oldatból 20 ml 1 liter bouillonhoz, amely 20 g glukózt oldott, pH tejsav hozzá-adásával 5,0, e keverékben 20 g agart oldanak). A brómkrezolzöld színe pH 5,4-en tiszta kék, 4,6-on tiszta zöld, 3,8-on pedig tiszta sárga. A zöldes szín pH 5,0 alatt kezd dominálni, a sárga pedig 4,2-n. Az értékelés egyrészt az elért szín, másrészt a színváltozásig eltelt idő alapján történik. A zöld szín még negatívnak minősül, a tiszta sárga mar két keresztet kap. Erős caries-aktivitás esetén 24 óra alatt eléri a táptalaj ezt a színt, mérsékelt aktivitás esetén csak 48 óra múltán kerekedik felül a sárgás színárnyalat, enyhe aktivitás esetén pedig csak 72 óra múltán. Caries-inaktívnak minősül az a személy, akinek nyála a Snyder-táptalajban 72 óra alatt sem hoz létre sárgára változást.

A puffer kapacitás vizsgálata. Minél kisebb a pufferkapacitás, annál nagyobb a caries-aktivitás.

A nyál oxigénfogyasztása

A Warburg-féle készülékben 37 °C-on mért oxigénfogyasztás, amelyet kora reggel, rögtön ébredés után a szájból csorgatott első néhány cseppben kell meghatározni, lényegesen nagyobb caries-resistens, mint caries-aktív személyek nyálában. A különbség a nap folyamán, táplálékfelvétel után stb. teljesen eltűnik.

E néhány inkább példaképpen és elvében ismertetett próbán kívül jó néhány egyéb teszt is ismeretes, mint a nyál-glukóz keverékben adott idő alatt képződő titrálható sav, e keverék által standardizált körülmények között porított zománcból kioldott Ca mennyisége, a nyálhoz adott keményítő lebontásához szükséges idő (amely próbák egyaránt a szénhidrát-lebontás egyes faktorait mérik), a nyálban keletkező maradék-nitrogén mennyisége, a nyál diffúziós képessége, a nyálban található egyes enzimek aktivitása stb.

A fogszuvasodás képi diagnosztikája

A fogorvos számára az approximális caries kimutatására a röntgenvizsgálat a legjobb módszer, mert sem inspectio, sem palpatio útján nem észlelhető initialis fogszuvasodás is felderíti.

A fogröntgen készítése

A filmet a fogorvos által a cavum oris propriumba helyezzük, és a fogak hossztengelyével párhuzamosan állítjuk be, a röntgenfősugár merőleges a fogakra, s így a filmre is. Előnyös az úgynevezett szárnyas („bité wing”) film használata, mely lehetővé teszi, hogy egyszerre röntgenezzük egyazon régió alsó és felső fogait. A fogász a szárnyas filmből, hosszabb szélével párhuzamosan, mintegy a keskeny szél felezővonalában kb. 4 mm széles burkolatlemez áll ki, a beteg erre harap, míg a film alsó és felső szárnya az antagonista fogsorokban a koronákhoz, a fogmedernyúlvány margó gingivalisához és a gingiva marginálishoz simul. Enélkül külön filmet kell exponálni az alsó és a felső fogakról, ami a szervezet röntgensugár-terhelését megkétszerezi.

Vélemények a képi diagnosztikáról

Nem egységes a fogorvosok körében a vélemény a röntgenvizsgálat értékéről az approximalis caries felderítésében: egyesek szerint a kezdődő szuvasodás mintegy 80%-ban csak röntgenvizsgálattal mutatható ki (ami véleményünk szerint alighanem túlbecsüli e vizsgálati módszer értékét), mások szerint viszont alig 20%-kal több a röntgenvizsgálattal, mint a szokásos klinikai vizsgáló módszerekkel megbízhatóan kimutatható approximalis szuvas gócok száma.

Ezen eltérő megítélésnek több oka is van, elsősorban abból adódik, hogy egyesek csak a kezdődő laesiókat veszik tekintetbe, mások pedig minden approximalis fogszuvasodást számba vesznek, a kiterjedtebb szuvasodás pedig megtekintéssel, tapintással is könnyen észlelhető.

Diagnosztikai eljárás értékelése

Általánosságban úgy értékelhetjük a fogászatban e vizsgáló eljárást, hogy kb. 40—50%-kal javítja az approximalis caries korai felismerésének a lehetőségét Egyébként arról sem szabad megfeledkezni, hogy a kezdődő caries felismerése röntgenképen sem mindig könnyű, s előadódik az az eset is, hogy klinikai módszerrel már kimutatott fogszuvasodás nem látszik egyértelműen a röntgenogramon. Értéktelen az a röntgenkép, amelyen a szomszédos approximalis felszínek egymásra vetülnek. Általában fölösleges a röntgenvizsgálat rágófelszíni, valamint vestibularis (orális) felszíni caries kimutatására, bár mélyebb occlusalis caries esetén jól tájékoztathat arról, mennyire közelíti meg a destructio a fogbelet.

• A képalkotó diagnosztikai eljárásokkal itt ismerkedhetsz meg részletesen.

Röntgenvizsgálat és egyéb diagnosztikai eljárások a fogászatban. Néhány további érdekes téma, melyet érdemes lehet elolvasni: budapesti fogorvos, fogászat Pesten, gyors diagnosztika, fog röntgen készítése, orvos Budapest.