Fogorvos

Budapesti fogászati kezelés

A pulpa védelme a kompozíciós tömőanyagok használatakor is fontos probléma, bár kisebb mértékben, mint konvencionális műgyantatöméskor. Majmon végzett kísérletben kompozíciós tömőanyagok hatására is súlyos pulpareakciót észleltek, ezt azonban megfelelő alábéleléssel ki lehetett védeni. Emberen a jó reakcióképességű pulpa általában nem károsodik, de az alábélelés (felületbevonó lakkal vagy cementtel) mindenképpen ajánlatos, ez a szigetelő' réteg a gyanta és a dentin ásványi fázisa között lejátszódó reakciót gátolja. Alábéle- lésre (dublírozásra) a foszfátcementen kívül polikarboxilát-cement is használható. Cinkoxid-eugenol alábélelést nem szabad alkalmazni, mert zavarja a poli- merizációt.

Tömőanyagok a fogászatban

A kompozíciós tömőanyagok egyes gyártmányai por és folyadék, más gyártmányok pedig kétféle paszta formájában kerülnek forgalomba. A kötési folyamat gyorsítására minden kiszerelt csomaghoz akcelerátort mellékelnek.

Az Addent XV. adagoltan, kapszulában kerül a fogorvoshoz, gépi keverés után injekciós fecskendőhöz hasonló szerkezettel kell az üregbe juttatni. A Concise két pasztakomponensből áll, az egyik maga az anyag, a másik a katalizátor. Az Adaptic is kétpasztás, megkötése után igen kemény, ez valószínűleg a benne levő kvarckristályoknak tulajdonítható. A szintén paszta + katalizátor formájában forgalomba kerülő Blendant előnye, hogy röntgenárnyékot ad. A Smile pasztakomponensét a gyári csomagban található állítható adagolóval az üreg nagysága szerint lehet mérni, a mért mennyiséghez kell egy vagy két csöpp katalizátort adni. A cseh gyártmányú Evicrol por + folyadék rendszerű, a por több színárnyalatban kerül forgalomba.

A budapesti fogorvos munkája

A jelenlegi megítélés tükrében a két paszta formájában forgalomba hozott kompozíciós tömőanyagok előnyösebbeknek bizonyultak a por és folyadék formájúaknái. Felszíni elektronmikroszkópos vizsgálatok szerint a paszta/paszta komponensekből készült tömések felszíne simább volt: a felszínből nem álltak ki üveggolyócskák, így a tömés felszíne nem vált törmelékessé, ellentétben a por/folyadék keverékből készült tömésekkel. Összehasonlítható mikrostruktúra-vizsgálatokban a finomabb szemcséjű töltőanyagot tartalmazó tömések felülete simább volt.

Milyen fogtöméseket alkalmazunk általában

A töltőanyag üvegrészecskéinek felületi szilikatstrukturai es a mono-, ill. polimer között a tapadást (kötést) szilánok közvetítik. A kémiai kötés egyrészt az üveg, másrészt a szilán Si-atomjai között oxigénhíd révén keletkezik. A láncszerű szerkezetű szilánmolekula másik vegehez mind a DGEBA glicidil- csoportja, mind a DGEBA-val reakcióba lépett metakrilsav-maradék kötődhet.

Ugyancsak szilánok révén kötődik a műgyanta a fogszövethez. Először a
kemény fogszövet felületén elhelyezkedő vízmolekulákkal reagál a gamma- aminopropil-trietoxi-szilán, melléktermékként etanol keletkezik.

A fogorvos munkájának lépései

Második lépésben ez a reakciótermék kötődik a kemény fogszövet ásványi fázisához, melléktermékként víz szabadul fel.

Harmadik lépésben kapcsolódik a szilánlánc ellenkező végén álló amino- gyökhöz az epoxigyanta glicidilgyöke.

A természetes kemény fogszövetek ásványi (vagy különösképpen szerves) fázisával - még csak nem is hasonlítanak ezekhez -, használatuk a szilikát- cementtel és a konvencionális akriláttal szemben mégis lényeges haladást jelent. Keménységük és csekély hőtágulásuk a szilikátokéhoz, élszilárdságuk az akrilátokéhoz hasonlít, de kb. négyszer akkora nyomást viselnek el, mint a töltetlen műgyanták, s kb. kétszer olyan ellenállók abrasióval (kopással) szemben. A kompozíciós tömőanyagok polimerizációs zsugorodása is lényegesen, szüán közbeiktatása nélkül is keletkezhet kémiai kötés a hidroxilapatit és az akril- sav, ill. a DGEBA között, aminek létrehozatalában az amin-akcelerátor is részt vesz.
Jóllehet összetételükben a kompozíciós tömőanyagok távolról sem azonosak csekélyebb, hőtágulási együtthatójuk is csak kb. negyede a töltetlen műgyantákénak.

A fogzománc kezelése

A fog zománcához hasonló transzparenciájuk folytán lényegesen jobb az esztétikai hatásuk is. Hátrányuk viszont mindezek ellenére is valóban csekély kopásállóságuk. Annak ellenére, hogy a szervetlen részecskék a szerves mátrixhoz szilánnal kémiailag kötődnek, mégis gyakran előfordul, hogy szervetlen részecskék kikopnak a szerves alapanyagból, ez a tömésen felszíni anyagveszteséget okoz. Jobb és kiterjedtebb használhatóságuk ezért elsősorban a szerves és a szervetlen rész közötti kötés javításán múlik. Jellemző fizikai tulajdonságaikat - összehasonlítva a fogszövetek és az eddig használatos tömőanyagok azonos paramétereivel.

A fogorvosi munka titkai

A fogorvosnál lényegesen jobb a tömés tartása a fog mindkét approximalis felszínére kiterjedő - MOD - üregben, ez esetben mindkét approximalis üregrészben kiképezzük a vestibularis és az orális fal enyhe szétterülését az íny irányába, és e falakon a dentinben a kisfokú "alávágást". Ilyenkor a fogászaton szélesebbre alakítjuk az összeköttetést az occlusalis üregrész és az approximalis részek között, mert a megkeményedett plasztikus tömés egységet alkot a MOD-üregben, s az egyik approximalis üregrész tömése biztosan megakadályozza, hogy a tömés a másik approximális oldal felé kiessék.

Igen gondosan kell elvégeznünk a műszeres praeparálás utolsó mozzanatát, az üreg zománcszéleinek megmunkálását, ezért csak biztos kezű fogorvos végezheti. Az occlusalis üregrészben ezt ugyanúgy végezzük, mint I. osztályú üregben.

Az approximalis üregrész orális és vestibularis falán a vésővel vagy zománcbárddal történő megmunkálás helyett finom papírkoronggal csiszolhatjuk ferdére és simára a zománcfalat. A gingivalis zománcfal kifogástalan megmunkálására elsősorban kézi műszer, éspedig gingivaszél-simító (-faragó) alkalmas. Mesialis üregben a 80, distalisban a 95 centifokos műszerrel automatikusan tudjuk kialakítani a gingivalis zománcszél ferdeségét, s így nem marad támasztatlan zománcprizma. Kellő gyakorlattal helyette kis gömbfejű gyémántot is használhatunk. Ha figyelmesen dolgozunk, ezzel sem sértjük meg az ínyszélt.

Két szomszédos fog egymás felé tekintő approximalis felszínének praeparálása

A fogászaton ilyenkor a fogorvos a feltárást egyszerűsíthetjük. Kis kiterjedésű caries esetében a két zárólécet egyszerre csiszoljuk át lencse alakú gyémánttal, keskeny, mintegy 6-8 mm átmérőjű kővel. Ezt követően mindkét fogon az előbbiekben leírt jellegzetes praeparálást végezzük: előbb a rágófelszínen alakítunk ki I. osztályú üreget, azután praeparáljuk az approximalis felszín üregét, az approximalis lépcsőt.

M0- vagy OD-tömésű fog ép approximalis felszínén támadt caries
A fog nagyságától és a meglevő tömés minőségétől függően kétféleképpen járhatunk el. Többnyire eltávolítjuk a meglevő tömést, és MOP-üreget praeparálunk. Ha viszont a régi tömés széli záródása mindenütt kifogástalan (ezt a tömés gingivalis szélén a legmegbízhatóbb módon röntgenképen tudjuk ellenőrizni), ennek rágófelszíni részébe vágjuk az új approximalis tömés elhorgonyzására szolgáló rágófelszíni üregrészt.

Fogászati műszerek használata

Ilyenkor igen gondosan kell kialakítanunk a rágófelszínen, ill. a tömésben az új approximoocclusalis tömés tartását, amit a fogász biztos kézzel készít. Erre természetesen csak akkor van lehetőségünk, ha a fog rágófelszíne eléggé nagy kiterjedésű. Kisőrlőkön erre nincs mód, felső nagyőrlőn esetleg nincs is szükség rá, mert az egyik approximalis felszín tömését elegendő a rágófelszínen a crista transversáig terjedő részben elhorgonyoznunk, tehát felső nagyőrlőn a crista transversát is roncsoló rágófelszíni szuvasodás esetén, alsó nagyőrlőn pedig egyéni megítélés szerint kísérelhetjük meg ilyen úton a sufficiens approximalis tömés megtartását.

Általában a fogorvos előnyösebb a régi tömést eltávolítva MOD-üreg előkészítése, ill. -tömés készítése. A fogorvos eme dilemmája elkerülhető, ha csak az egyik approximalis felszín szuvasodása esetén sem MO-, ill. OD-üreget, hanem eleve MOD-üreget alakít ki. Általában a praeventiv extensio elvének ilyen mértékű követését is helyesnek véljük kisőrlőkön, ha betétet készítünk, amikor az eleve nem szuvas approximalis felszínen nyeső praeparálást végezhetünk a fogászaton.

Praeparálás nagy kiterjedésű approximalis caries esetén

A fogorvos a fogászati kezelés közben többnyire már roncsolt, s így a szú folytán betört a meggyengült zománczáróléc s a caries eleve hozzáférhető a rágófelszín felől is. Az üregalakítást ez esetben approximalisan kezdjük.

Az üreg határát mind a vestibulum oris, mind a cavum oris proprium felé ki kell hozni az áttekinthetetlen, az öntisztulásnak alá nem vetett és művileg sem egykönnyen tisztítható fogközből kb. az approximalis felszín áthajlásáig a vestibularis, ill. az orális felszínbe a fogorvos.

A fogszuvasodás kezelése

Hogy a fogászaton az üreg szólót e régióba hozzuk, sajnos, nem jelent feltétlen caries-védettséget, viszont e helyen a tömés szélén keletkező lepedék eltávolítható fogtisztítással, a tömés szélét pedig könnyen ellenőrizheti a fogorvos, hogy a záródás tökéletes-e, keletkezett-e kis hézag vagy másodlagosan új törnósszéli caries, amit a fogorvos kezel.

Egyben ki kell terjeszteni az approximalis üregrészt gingivalis irányba is egészen az ínyszélig. E célra a zománc-dentin határon a mélybe hatoló kis gömbfúrót alkalmazhatunk, esetleg kis gömb alakú csiszológyémántot.

Gömbfúróval hatolva előre, a támasztékától fosztott fogzománcot vagy magával a fúróval (belülről kifelé nyomva), vagy kézi műszerrel (zománcbárddal, vésővel) letörjük. A zománcot és a dentint egyszerre vehetjük el a turbinával forgatott gyémánttal vagy Widia-fúróval.
Az approximalis üregrész axiopulpalis falát a legcélszerűbb módon barázda- vagy inlay-fúróval, keskeny, henger alakú kővel, gyémánttal praeparáljuk, ez a fal nagyjából párhuzamos a fog hossztengelyével tisztítja a fogász.

Fogtechnikai részletek

Az approximalis caries mélyrehatolásától függetlenül lehetőleg csak fél zománcvastagságig érjen ez az üregrész a dentinbe (legalább ott, ahol a praeventiv extensio érdekében ép szövetekben praeparálunk), ahol a caries okozta roncsolás mélyebbre ér, a szuvas dentint később távolítja el a fogorvos.

Ha előbb a rágófelszínen többé-kevésbé szabályos I. osztályú üreget praeparáltunk, az approximalis praeparatio befejeztekor automatikusan kialakult a II. osztályú üregre jellemző "lépcső": a fog rágófelszínével párhuzamos az occlusalis üregrész alapja, mely a pulpakamrától occlusalisan fekszik, egy fokkal közelebb esik az ínyszélhez az approximalis üregrész gingivalis fala, mely nagyjából ugyancsak a rágófelszínnel párhuzamos. E két fal képezi a "lépcső" két fokát, amelyeket az approximalis üregrész axiopulpalis fala köt össze. Ez a fal (mármint az approximalis üregrész axiopulpalis fala) kiálló élben találkozik az occlusalis felszín pulpalis falával (occlusoaxio-pulpalis "pozitív" él).

Előnyös a készítendő tömés tartóssága érdekében, ha ezt az élt kissé ferdére vagy gömbölydedre gyaluljuk. Itt van ti. á készülő tömés leggyengébb pontja, ahol könnyen törik el, ha az említett occluso-axiopulpalis élt a leírt módon eltüntetjük, a tömés éppen a leginkább- veszélyeztetett helyen vastagabb lesz, tehát kisebb lesz a törés veszélye.

A fog lyuk készítése

A leírt módon meghatározva az üreg kiterjedését kell kialakítanunk a tartási és az ellenállási formát a fogorvosnál. Ha MO-, illetve OD-üreget készítünk elő, arra vigyázzunk, hogy a rágófelszíni üregrész az ép approximalis felszín felé szélesedjék, s ott legyen a legkeskenyebb, ahol az approximalis üregrészbe megy át. Kisőrlőn így a fecskefark-retentiónak nevezett tartási forma alakul ki, ezzel analóg a nagyőrlők MO-, ill. OD-ürege a fogászat. Bizonyos tartási formát tudunk azonban az approximalis üregrészben is praeparálni, ha ezt az üregrészt a rágófelszíntől a gingiva felé vestibulo-oralis irányban szélesítjük, s ha az approximalis üregrészt vestibularis és orális falán a dentinben az axiopulpalis fal felé enyhén szélesedőre vágjuk. Az ellenállási forma magától alakul ki, ha simára praeparáljuk egyrészt az occlusalis üregrész pulpalis, másrészt az appro-ximalis üregrész gingivalis falát.

A szuvasodás fogászati tulajdonságai

A fogorvosok által számos próbálkozás történt annak érdekében, hogy a szájüregi közeget (nyálat, lepedéket) illető mikrobiológiai vagy biokémiai vizsgálat alapján az egyénre nézve is használható prognosztikai felvilágosítást nyerjenek. Általában a fogászat inkább ilyen jellegű vizsgálatok alapján szoktak a közeli jövőben egyénileg várható új szuvas laesiók számát illetően kórjóslatot adni, ezért beszélnek a próbákkal kapcsolatban caries-aktivitási tesztekről.

Minden ilyen jellegű próbával kapcsolatban tudnunk kell, hogy pillanatnyi állapotot rögzít, s a jövőt illető jóslásra használják fel. A próbák értéke egyébként a posteriori ellenőrizhető: a caries-aktivitási próba idején fel kell venni az egyén pontos caries-statusát. E végből a fogászati klinikai vizsgálat egymagában nem elegendő, elengedhetetlen a hátsó fogak approximalis szuvasodásának felderítésére a röntgenvizsgálat - általában "szárnyas filmmel", a status-felvételt 6, ill. 12 hónap múltán meg kell ismételni, a két status összevetéséből objektív módon megállapítható a tényleges caries-szaporulat, s ezt össze kell hasonlítani a teszt alapján jósolt, ill. várt szaporulattal. Ilyen vonatkozásban egyes próbákról néhány év előtt kimutatták, hogy mind a teszt értékének, mind pedig a caries-szaporulat- nak a statisztikai szórása kizárja a klinikailag is értékelhető prognózist. Tekintetbe kell venni továbbá azt is, hogy az eddig ajánlott tesztek a caries kórokának csak egy-egy (többnyire feltételezett) tényezőjére vonatkoznak, inkább csak egyik vagy másik kondicionális tényezőre, s figyelmen kívül hagyják a kórkiváltó okok komplexusának túlnyomó többségét. Eleve éppen ezért nem is várható, hogy több felvilágosítást adjanak, mint a caries-intenzitást regisztráló indexek, így gyakorlati értékük csekély.

A fogszuvasodás statisztikai oldala

A fogorvosi jelentőségük a caries-kutatás szempontjából azonban nem vonható kétségbe, mert a próbák útján különösen, ha a próbákat ugyanazokon a személyeken szabályos időközönként megismétlik - a szájüregben lejátszódó biológiai folyamatokba alaposabb betekintést nyerhetünk. Tekintettel erre a körülményre, a következőkben igen röviden ismertetünk néhány caries-aktivitási tesztet. Ismertetésünk nem oly részletes, hogy ennek alapján a fogorvos ilyen próbát maga is végezhessen.

A lactobacillusok számának meghatározása a nyálban

Paraffinum solidum rágásává! stimulált nyálból azonnali leoltás történik Hadley nyomán a Kulp- féle paradicsomos agarra, vagy újabban a lényegesen szelektívebb Rogosa-féle táptalajra, melynek pH-ja 5,4. Tenyésztés 37 °C hőmérsékleten 96 órán át. Tekintetbe véve a nyal hígítását és a lemez oltására használt folyadék mennyiségét számítják ki az 1 ml nyálra jutó lactobacillus-számot, amelyet lacto-bacillus-indexnek is szoktak nevezni. E szám 0 és a több százezres nagyságrend között ingadozhat, cáries-aktívnak azt a személyt tekintik, akinek lactobacillus száma több, mint 10 000.

Snyder colorimetriás fogászati módszere

A nyálban élő savkeltők által adott idő alatt, meghatározott körülmények között produkált sav mennyiségének körülbelüli mérésén alapul. A sav mennyiségét a táptalajhoz kevert indikátor szín- változása alapján becsük. Indikátorként brómkrezolzöld használatos (0,04% oldatból 20 ml 1 liter bouillonhoz, amely 20 g glukózt oldott, pH tejsav hozzá-adásával 5,0, e keverékben 20 g agart oldanak). A brómkrezolzöld színe pH 5,4-en tiszta kék, 4,6-on tiszta zöld, 3,8-on pedig tiszta sárga. A zöldes szín pH 5,0 alatt kezd dominálni, a sárga pedig 4,2-n. Az értékelés egyrészt az elért szín, másrészt a színváltozásig eltelt idő alapján történik. A zöld szín még negatívnak minősül, a tiszta sárga mar két keresztet kap. Erős caries-aktivitás esetén 24 óra alatt eléri a táptalaj ezt a színt, mérsékelt aktivitás esetén csak 48 óra múltán kerekedik felül a sárgás színárnyalat, enyhe aktivitás esetén pedig csak 72 óra múltán. Caries-inaktívnak minősül az a személy, akinek nyála a Snyder-táptalajban 72 óra alatt sem hoz létre sárgára változást.

A puffer kapacitás vizsgálata. Minél kisebb a pufferkapacitás, annál nagyobb a caries-aktivitás.

A nyál oxigénfogyasztása

A Warburg-féle készülékben 37 °C-on mért oxigénfogyasztás, amelyet kora reggel, rögtön ébredés után a szájból csorgatott első néhány cseppben kell meghatározni, lényegesen nagyobb caries-resistens, mint caries-aktív személyek nyálában. A különbség a nap folyamán, táplálékfelvétel után stb. teljesen eltűnik.

E néhány inkább példaképpen és elvében ismertetett próbán kívül jó néhány egyéb teszt is ismeretes, mint a nyál-glukóz keverékben adott idő alatt képződő titrálható sav, e keverék által standardizált körülmények között porított zománcból kioldott Ca mennyisége, a nyálhoz adott keményítő lebontásához szükséges idő (amely próbák egyaránt a szénhidrát-lebontás egyes faktorait mérik), a nyálban keletkező maradék-nitrogén mennyisége, a nyál diffúziós képessége, a nyálban található egyes enzimek aktivitása stb.

A fogszuvasodás képi diagnosztikája

A fogorvos számára az approximális caries kimutatására a röntgenvizsgálat a legjobb módszer, mert sem inspectio, sem palpatio útján nem észlelhető initialis fogszuvasodás is felderíti.

A fogröntgen készítése

A filmet a fogorvos által a cavum oris propriumba helyezzük, és a fogak hossztengelyével párhuzamosan állítjuk be, a röntgenfősugár merőleges a fogakra, s így a filmre is. Előnyös az úgynevezett szárnyas („bité wing”) film használata, mely lehetővé teszi, hogy egyszerre röntgenezzük egyazon régió alsó és felső fogait. A fogász a szárnyas filmből, hosszabb szélével párhuzamosan, mintegy a keskeny szél felezővonalában kb. 4 mm széles burkolatlemez áll ki, a beteg erre harap, míg a film alsó és felső szárnya az antagonista fogsorokban a koronákhoz, a fogmedernyúlvány margó gingivalisához és a gingiva marginálishoz simul. Enélkül külön filmet kell exponálni az alsó és a felső fogakról, ami a szervezet röntgensugár-terhelését megkétszerezi.

Vélemények a képi diagnosztikáról

Nem egységes a fogorvosok körében a vélemény a röntgenvizsgálat értékéről az approximalis caries felderítésében: egyesek szerint a kezdődő szuvasodás mintegy 80%-ban csak röntgenvizsgálattal mutatható ki (ami véleményünk szerint alighanem túlbecsüli e vizsgálati módszer értékét), mások szerint viszont alig 20%-kal több a röntgenvizsgálattal, mint a szokásos klinikai vizsgáló módszerekkel megbízhatóan kimutatható approximalis szuvas gócok száma.

Ezen eltérő megítélésnek több oka is van, elsősorban abból adódik, hogy egyesek csak a kezdődő laesiókat veszik tekintetbe, mások pedig minden approximalis fogszuvasodást számba vesznek, a kiterjedtebb szuvasodás pedig megtekintéssel, tapintással is könnyen észlelhető.

Diagnosztikai eljárás értékelése

Általánosságban úgy értékelhetjük a fogászatban e vizsgáló eljárást, hogy kb. 40—50%-kal javítja az approximalis caries korai felismerésének a lehetőségét Egyébként arról sem szabad megfeledkezni, hogy a kezdődő caries felismerése röntgenképen sem mindig könnyű, s előadódik az az eset is, hogy klinikai módszerrel már kimutatott fogszuvasodás nem látszik egyértelműen a röntgenogramon. Értéktelen az a röntgenkép, amelyen a szomszédos approximalis felszínek egymásra vetülnek. Általában fölösleges a röntgenvizsgálat rágófelszíni, valamint vestibularis (orális) felszíni caries kimutatására, bár mélyebb occlusalis caries esetén jól tájékoztathat arról, mennyire közelíti meg a destructio a fogbelet.

• A képalkotó diagnosztikai eljárásokkal itt ismerkedhetsz meg részletesen.

Röntgenvizsgálat és egyéb diagnosztikai eljárások a fogászatban. Néhány további érdekes téma, melyet érdemes lehet elolvasni: budapesti fogorvos, fogászat Pesten, gyors diagnosztika, fog röntgen készítése, orvos Budapest.